患者情報
78歳女性。高血圧症、2型糖尿病、慢性心不全（NYHA II）、変形性膝関節症の既往あり。現在、近隣の診療所から訪問看護を週2回受けている。独居で、長男家族が隣市に在住。薬剤は計11種類内服中（降圧薬2種、経口血糖降下薬1種、利尿薬1種、鎮痛薬2種、消化性潰瘍予防薬1種、睡眠薬1種、抗うつ薬1種、便秘薬1種、総合ビタミン剤1種）。
昨日の定期訪問時は特に変化なし。今朝、「昨夜から気分が悪く、食欲がない」との電話連絡あり、臨時訪問実施。ここ5日間で体重が2kg減少。居室内の整理整頓ができておらず、通常より乱れている。冷蔵庫内の食品摂取状況も不良。前回処方の利尿薬と鎮痛薬が予定より多く減っている様子。「最近寒くて外に出られない」とのこと。
現在の状況
バイタルサイン：体温36.2℃、脈拍98/分・不整、呼吸数22/分、血圧145/85mmHg、SpO2 93%（室内気）
両下肢に軽度浮腫あり（＋）、右膝関節の腫脹が前回より増悪
軽度の意識混濁あり、時々見当識障害を認める
尿量減少の訴えあるが、排尿困難感はなし
食事摂取量：過去3日間で通常の1/3程度
水分摂取：「喉が渇かない」と発言、明らかに不足している様子
室内温度：18℃と低め
歩行時ふらつきあり、転倒リスク増大
血糖値：自己測定記録なし（通常は毎朝測定）